Denuncia di Infortunio

Inviare a : Cattolica Assicurazioni – Agenzia AssicurMare
Via Rimassa 179R – 16129 Genova
Tel:  010 5955531– Fax: 010 5969621 – Email: genovarimassa@cattolica.it

Data	Ora	Località	
			
Attività/Manifestazione durante la quale è avvenuto l’Infortunio	

Generalità dell’infortunato	
Cognome	Nome	Codice Fiscale	
			
 Indirizzo	Cap	Comune	
			
Telefono Fisso	Telefono Cellulare	Indirizzo Email	
			
Dati Associazione / Tessera	
Associazione	N. Tessera	Anno	Data Rilascio	
				
Descrizione chiara e circostanziata delle cause del Sinistro	
	
Tipologia delle Lesioni	
	
Generalità di eventuali Testimoni	

Documentazione Allegata	
□ Fotocopia Tessera FIE	□ Documento Identità	□ Certificato Medico o del Pronto Soccorso	
□ Dichiarazione del Legale Rappresentante attestante la veridicità della dichiarazione (solo per Allenamenti Individuali)
□ Dichiarazione del Legale Rappresentante attestante la veridicità della dichiarazione (solo per Allenamenti Individuali)	

Il sottoscritto dichiara che tutto quanto sovra esposto corrisponde a verità	
Data	FIRMA